"Epidural analgesia for labor: effects on length of labor and maternal and neonatal outcomes"
"硬膜外無痛分娩：分娩期間と母体・新生児予後に与える影響"
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■この論文を端的に言うと
Eur Rev Med Pharmacol Sci 2023; 27 (1): 130-137.
F.-Y. He, S. Wang.
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以下、文献へのリンクです
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・陣痛は一般的に、女性が一生で経験する中で最も痛みを伴う出来事のひとつで、痛みが母親のストレス反応を惹起し、母体や新生児に有害な転帰をもたらしうる。
・無痛分娩は、陣痛の進行、分娩様式、期間、転帰に及ぼす潜在的な影響について、まだ明らかでない部分も多く、新生児および母親の転帰に対する無痛分娩(硬膜外麻酔)の有効性を評価するために研究を行った。
・分娩の第1期、第2期、トータルの平均時間は、鎮痛群で有意に延長した。
・"オキシトシン投与"、"骨盤位外回転術"、"母体発熱"の頻度に関して、鎮痛群が対照群よりも有意に多かった。
・新生児の転帰や産後出血に対する有害作用の増加は認められず、無痛分娩は一般的に産婦に有効で、新生児に対しても安全であることが示唆された。
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■所感
久しぶりの投稿になります。
先日の岸田首相による異次元の少子化対策に関する論説の中で、無痛分娩に関して支援を進める旨、言及されていました。個人としては、小児科医として無痛分娩での出生の場に関わる機会がなかったこともあり、なんとなく出生児の予後を悪くするあまり好ましくないもの、というイメージを持っていました。
陣痛の痛みによるストレスホルモンが分娩に有利な作用をもたらし、その痛みを消してしまうとうまく分娩が進まない、児に適切なストレスがかからず出生後に状態が悪くなるのでは、と思っていました。
しかし、きちんと疫学やデータを勉強したわけではなく、最近無痛分娩を取り扱う施設での勤務もいただいたので、今回無痛分娩が児に与える影響をまとめた報告を取り上げてみました。
前情報として、日本における無痛分娩の実施率は5.3%(2014-2016)で、イギリス 20.8%(2012年)、アメリカ 41.3%(2008年)、フランス 65.4%(2016年)と比較し著明に低い割合となっています。
一方で妊産婦死亡率は出生数10万人対で日本は3.5(2016年)と、フランス 4.9(2013年)、イギリス 6.4(2013)、アメリカ 28.9(2013)と比較すると低い水準に抑えられていますが、無痛分娩と妊産婦死亡率については明らかな相関は無い、とも明記されています。 (2018,厚労省研究班 無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築について)
今回の論文での結果としては、無痛分娩は分娩時間の延長(特に第1期と第2期)をもたらすものの、母体や新生児の悪い転帰とは関連がなく、Apgarスコアにも有意差は無かったとのことでした。
分娩時間延長や母体発熱自体が児のApgarスコアに影響するジストレスの原因になりそうですが、意外な結果でした。
オキシトシンの使用率の増加は無痛分娩なのである程度ルーチンで使用しているものかと思いましたが、中国では違うのでしょうか。母体発熱は分娩時間の延長にも影響を受けているような気がします。
本邦での無痛分娩の割合ですが、2020年のデータでは8.6%と増加傾向にあります (無痛分娩関係学会団体連絡協議会HP)。今回の報告のように、母体や新生児に悪い転帰をもたらすことが無いのであれば、母としてもお産の苦しみを少しでも減らせる無痛分娩はすごく有意義であり、メリットが大きいと思います。
しかし、数十年前から積極的に実施されてきた諸国ではノウハウも蓄積されており、その国の体制にあった方法で安全に普及しているのだと思います。
完全シフト制で24時間体制で無痛分娩に産科医・小児科医・麻酔科医のマンパワーを割くことができる国・地域もあれば、日本のように基本的に平日日中のお産を目指して陣痛促進剤を使用しながら無痛分娩を実施している国・地域も多いと思います。
医療へのアクセスや保険制度も各国違うので、海外で普及しているからと言って全く同じ方法で日本でも行えるとは思いません。
現状、日本での無痛分娩の実施率は少しずつ増加傾向で良い傾向と思います。日本での医療・分娩事情に則した、母児にとって安全な、より良い無痛分娩の方法が確立して、さらに普及していってくれることを期待しています。 (ひいては、少子化対策に少しでも寄与してくれれば、と思いますが発展させすぎでしょうか。。)
興味のある方はぜひ下記全文や、引用元論文も参照してみてください。
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■論文本文
INTRDUCTION>>
陣痛は一般的に、女性が一生で経験する中で最も痛みを伴う出来事のひとつとされている。この痛みが母親のストレス反応につながり、母体や新生児に有害な転帰をもたらすことがある。また、激しい陣痛は、医学的適応のない帝王切開の割合を増加させる可能性がある。激しい陣痛を忌避して、一部の産婦は帝王切開によって妊娠を終わらせることを選択することがあり、これが中国において帝王切開実施率が継続的に上昇している理由の一つとなっている。2018年の中国の帝王切開率は36.7％ (*ちなみに日本では21.6%[2020年]) で、WHOが推奨する10～15％の約3倍である。
陣痛を緩和する方法として、脊髄硬膜外麻酔、吸入麻酔、リラクゼーション、鍼灸、非オピオイド系薬剤など、様々な方法が使用されてきた。最近のCochraneによるシステマティックレビューでは、硬膜外麻酔は他のどの鎮痛法よりも陣痛を軽減する効果が高く、産婦の鎮痛に対する満足度を高める可能性が示唆されている。
硬膜外鎮痛では、オピオイド鎮痛物質（フェンタニルやモルヒネなど）と局所麻酔薬（ブピバカインやリドカインなど）が腰部硬膜外腔に注入され、主に脊髄神経根に作用する。陣痛鎮痛は、陣痛の快適性の向上、痛みによる不必要な酸素消費の減少、医療的適応のない帝王切開分娩の減少の可能性など、複数の利点と関連付けられている。さらに、鎮痛によって新生児の状態を反映するApgarスコアに大きな影響を与えないとされる。
分娩時の硬膜外鎮痛剤の使用率には大きな国間差がある。
CDCの報告によると、米国では61％の女性が分娩時に硬膜外麻酔または脊椎麻酔を受けているが、英国ではこの割合は19％である。中国では、硬膜外麻酔の適用率が過去10年間で倍増したがまだ約10％となっており、はるかに低い割合である。複数の研究により、硬膜外鎮痛の適用率の低さと帝王切開の高さとの間に負の相関があることが示されている。
無痛分娩は一部の国で広く適用されているが、陣痛の進行、分娩様式、期間、転帰に及ぼす潜在的な影響については、まだ議論が続いている。アウトカムが不明確である点は、中国のような国での陣痛促進剤の適用率に影響を与えている可能性がある。したがって、中国における新生児および母親の転帰に対する硬膜外鎮痛の包括的な評価が早急に必要である。
本研究では、後方視的に陣痛段階と母体および新生児の転帰に対する硬膜外鎮痛の有効性を調査した。この結果は、その臨床応用のための参考となりうるものである。
PATIENTS & METHOD>>
対象：
2020年1月1日から2020年9月30日までに広西医科大学第一附属病院で出産した女性を、この単一施設後方視コホート研究に組み入れた。 臨床データは電子カルテから抽出した。
組み入れ基準：単胎妊娠の低リスク妊婦、妊娠週数37週から42週での自然分娩、頭位、経腟での分娩予定者。
除外基準：妊娠週数37週未満または42週以上の分娩、多胎妊娠、選択的または医学的適応のある帝王切開、鎮痛または鎮静薬・硬膜外鎮痛の禁忌、誘発分娩、ハイリスク分娩（高血圧・糖尿病の合併、産後出血の高リスク、母体発熱、IUGR）。
硬膜外鎮痛による無痛分娩を受ける意思のある者を鎮痛群（n=246）とし、分娩時の硬膜外鎮痛を拒否した者は対照群（n=226）に分類した。
本研究プロトコルは、広西医科大学倫理委員会の承認を得た。
鎮痛処置：
まず、患者を右側臥位または座位とし、経験豊富な麻酔科医がL2-L3より穿刺。 硬膜外腔に到達した後、硬膜外カテーテルを4-5cm頭側に挿入した。鎮痛部位には、6～10mlの生理食塩水に0.1％ロピバカインと5μgスフェンタニルを初回投与し、麻酔面をT10以下に維持したまま、間欠的に注入した。その後、カテーテルと鎮痛ポンプを接続した。 鎮痛ポンプは、18mlの0.1％ロピバカイン、0.1mgスフェンタニル、0.9％塩化ナトリウム溶液の100ml混合液で、維持速度5ml/h、またはボーラスあたり5mlの自己制御量で使用した。硬膜外鎮痛は陣痛終了の2時間後に中止した。
アウトカム：
本研究の参加者のベースライン統計データには、妊娠年齢、母体年齢、分娩数、妊娠前のBMI、分娩時のBMI、出生体重が含まれた。
主要評価項目：分娩第1期・第2期・総分娩時間、分娩様式、オキシトシン投与、母体発熱、急性絨毛膜羊膜炎、産褥出血、1分および5分後のApgarスコア、新生児仮死。
副次的評価項目：鎮痛剤投与群のオキシトシン投与、骨盤位外回転術、母体発熱が児のApgerスコアに及ぼす影響。
統計解析：
データ管理および統計解析は、SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) を用いて実施した。ベースラインと測定データは、平均値±SDで表された。2群の平均値は、正規性テストによって示されるように正規分布であった。 t検定は、群間の差の比較に使用された。 結果は、症例数およびパーセントで表した。 アウトカムはカイ二乗検定で評価し、p<0.05を統計的に有意とみなした。
RESULT>>
2020年1月1日から2020年9月30日の間に広西医科大学第一附属病院で合計2341件の分娩が行われた。組み入れ基準および除外基準を適用した後、472人が解析に含まれ、そのうち246人が硬膜外鎮痛を受け、226人が鎮痛を受けなかった。 解析に組み入れた参加者の人口統計学的特徴を表1に示す。
分娩時間の比較(表2) ：
分娩の第1期、第2期、トータルの平均時間は、対照群に比べ鎮痛剤群で有意に延長した[第1期：656分 vs 455分、p<0.001、第2期：79分 vs 57分、p<0.001、トータル：735分 vs 521分、p< 0.01]。
母体および新生児の転帰(表3)：
分娩様式に両群間で有意差はなかった[p>0.05] (*個人的感想* だが、経膣分娩：鎮痛群76.4% vs 対照群 83.6%、p=0.051 / 帝王切開：鎮痛群23.6% vs 16.4%、p0.053、と有意差は無いもののやや鎮痛群で帝王切開が多い傾向)。
オキシトシンの使用率および骨盤位外回転術の実施率に、両群間で有意差を認めた[p<0.05]。
さらに、母体発熱の発生率は、鎮痛剤投与群が対照群より有意に高かった[n=32(13.0%) vs. n=7(3.1%), p<0.001]。
産後出血、Apgarスコア、新生児仮死の発生率には有意な差は認められなかった。
無痛分娩と母体の発熱がApgarスコアに対する影響(表4)：
表2に示すように、"オキシトシン投与"、"骨盤位外回転術"、"母体発熱"の結果のみが、鎮痛群と対照群との間で有意差があった。
これらの結果をさらに評価するために、鎮痛剤投与群におけるこれらの介入と母体発熱がApgarスコアに及ぼす影響を調査した。
その結果、鎮痛剤投与群では、オキシトシン投与の有無、骨盤位外転の有無、母体発熱の有無にかかわらず、Apgarスコアに有意差はなかった[p>0.05]。
しかし、鎮痛剤投与群[30回中20回成功、66.7％]では、対照群[10回中3回成功、30％]より骨盤位外回転術成功率が有意に高率であった（p= 0.042）。
DISCUSSION>>
中国では帝王切開分娩の割合が他の多くの先進国に比べて高く、一方で陣痛時の硬膜外鎮痛の適用率は低い。産科医や政策立案者は、陣痛を軽減する方法を推進し、より快適な陣痛体験の実現に努めている。しかし、無痛分娩が母体および新生児の転帰に潜在的な悪影響を及ぼすかどうかについての議論が続いており、女性が陣痛時に鎮痛を求めた際に、医師がそれを提供することに支障をきたす可能性がある。今回の後方視的コホート研究は、無痛分娩が陣痛の段階と母体および新生児の転帰に与える影響を調査するために実施された。
無痛分娩が分娩進行に及ぼす影響：
本研究では、対照群に比べ、鎮痛剤投与群で分娩第1期が平均で201分、第2期が22分延長した（p<0.001）ことを明らかにした。コクランレビューや他の研究でも、陣痛鎮痛剤が第1期と第2期の陣痛時間を延長することは、本研究と同様に報告されている。しかし、他の研究では、第2期のみ持続時間の延長が認められ、第1期では認められなかったと報告しているものもある。
鎮痛剤投与群における第1期の延長は、鎮痛剤による骨盤底筋の緩みから、子宮収縮の周期や強さの変化、子宮の電気的活動の減弱、胎児頭部の内旋不全や胎位異常が潜在的な原因であると考えられる。
また、鎮痛剤を使用した産婦が無投薬の産婦に比べて第2期が22分延長したことは、他の研究でも報告されている（p<0.001）。鎮痛剤を使用することで、胎児頭部が腸挙筋や会陰筋に圧迫される感覚や子宮収縮の感覚が弱まり痛みが和らぐため、この延長は産婦の非同期的な労作が原因である可能性がある。また、第2期の延長は、局所麻酔薬の種類や投与量とも関連する可能性があるとする文献もある。Qianらは、0.0625%レボブピバカインが第2期の腹筋収縮に対して子宮収縮よりも強い抑制効果を持ち、第2期を約30分延長させうることを確認している。
無痛分娩がが母体の転帰に及ぼす影響：
・分娩様式
無痛分娩が医学的適応のない帝王切開の実施率に影響するかどうかについての研究は、さまざまな結果を示している。一部の研究者は、痛みを和らげることで分娩への安心感が高まり、帝王切開の頻度が減るかもしれないと報告しているが、無痛分娩を受けた群と受けなかった群との間で帝王切開の頻度に有意差は認められなかったとする研究結果もある。
これらの研究と同様に、我々の研究でも分娩方法については2群間に有意な差は認められなかった。これは、第1に、第1期が長引くことで十分な休息とエネルギーが得られ、経膣分娩を完遂するのに十分な体力があったこと、第2に、陣痛鎮痛剤は有害信号を遮断して精神作用因子を介するカテコラミンの過剰放出を減少させ、子宮収縮能と血液潅流の改善により胎児のストレスや新生児仮死のリスクを減少させることが理由であったと考えられる。
さらに、骨盤底筋の弛緩は、骨盤位外回転術の成功率を高める。本研究では、鎮痛剤投与群で骨盤位外転の実施率およびその成功率が高いことが確認された。胎位異常のある産婦の多くは、有効な頭位変換により自然分娩を継続することができた。しかし、頭位変換を受けた2群の分娩患者の数が少ないため、その関係は大規模なサンプルによってさらに検証される必要がある。
・母体発熱
無痛分娩は複数の副作用と関連しており、母体発熱は最も重要な副作用の一つである。米国産科婦人科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）が2017年に発表したガイドラインによると、無痛分娩を行った分娩患者の30％に発熱がみられ、この割合は分娩期間が長くなるにつれて上昇する。
われわれの研究では、母体発熱の割合は鎮痛剤投与群で有意に高かった。しかし、われわれの症例では、ほとんどが分娩後24時間以内に平熱に戻った。無痛分娩後の発熱は一般的に絨毛膜羊膜炎と関連しているとされるが、今回の研究では、胎盤の病理学的所見で絨毛膜羊膜炎を認めたものは2例のみであり、ほとんどの母体発熱の主な原因は絨毛膜羊膜炎ではないことが示唆された。
原因は非感染性である可能性もあるが、母体発熱の原因となる感染症を除外することは、積極的に行われるべきで、 感染が確認された場合は、直ちに帝王切開を行う。さらに、感染症による母体発熱は、酸素消費量の増加や陣痛の遷延につながる可能性があり、熱放散が少なく胎児の酸素消費量が多くなるため、胎児ジストレスのリスクを高める可能性がある
われわれの研究では、絨毛膜羊膜炎が確認された2例のほかの、発熱を伴う残りの30例では、胎児ジストレスと分娩停止のために帝王切開を受ける傾向にあった。このため、非感染性の発熱を有する産婦の安全な自然分娩期間を探る必要がある。
・分娩後出血
これまでの研究で、無痛分娩は分娩後出血のリスクを増加させる可能性があることが示されており、これは分娩経過の変化と分娩持続時間の延長の結果と考えられているが、無痛分娩との関係については直接的な証拠はない。一方で、他の研究では、痛みからの解放、体力の消耗、酸塩基平衡異常、子宮弛緩の減少などにより、無痛分娩後の出血が減少することが示されている。
本研究では、鎮痛剤投与群では分娩第1期と第2期が有意に長かったにもかかわらず、鎮痛剤投与は分娩後出血のリスクを増加させないことがわかった。これは、産褥期にオキシトシンや強力な子宮収縮剤を使用したためと考えられる。
無痛分娩が新生児の転帰に及ぼす影響：
無痛分娩は、薬剤が胎盤を直接通過することによって、また母体の合併症（例えば母体発熱）を介して間接的に胎児に影響を及ぼす可能性がある。 硬膜外麻酔や脊椎-硬膜外手技など、現在無痛分娩に用いられている方法では、オピオイドや鎮静薬が胎盤関門を通過する可能性は低く、胎児に蓄積される可能性はさらに低い。無痛分娩によって胎児モニタリングで観察される徐脈は、他の研究でも報告されているように、ほとんどが一過性であり、新生児の予後には影響しない。本研究では、2群間の新生児の転帰に有意差は認められず、他の研究結果と一致した。
母体発熱は、母体の酸素消費量を増加させる可能性があり、臍帯血中の酸素含有量を減少させる可能性がある。このことは胎児ジストレスのリスクを高める。われわれの研究では、鎮痛薬投与群で発熱があった分娩者は経腟分娩に好ましくないと判断し帝王切開を行った。われわれの所見では、発熱例と非発熱例の間でアプガースコアに有意差はみられなかったが、これは分娩経過と関連している可能性がある。したがって、無痛分娩中の母体発熱への迅速な管理は、新生児への悪影響を防ぐのに重要である。
CONCLUSION>>
・無痛分娩は現代の産科医療の特徴である。
・第1期および第2期の陣痛の延長や母体発熱は、分娩時の硬膜外鎮痛と関連していた。
・しかし、陣痛促進剤を投与された産婦において、新生児の転帰や産後出血に対する有害作用の増加は認められなかった。
・本研究で得られた知見から、無痛分娩は一般的に産婦に有効で、新生児に対しても安全であることが示唆された。
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*記載内容に関してはあくまでも個人の解釈、意見の範疇ですので参考程度に捉えてください。
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